• (Español) Guía para completar la Declaración Médica para Estudiantes con necesidades únicas para comidas escolares

     (printer friendly version)

    PARTE A - PADRE / TUTOR

    La Declaración Médica para Estudiantes con Necesidades Únicas de Comida para Comidas Escolares ayuda a las escuelas a proveer modificaciones de comida para los estudiantes que las requieren. Las escuelas no pueden cambiar texturas alimenticias, hacer sustituciones de comida o alterar la dieta de un estudiante en la escuela sin la documentación apropiada de los proveedores de salud. La terminación de todos los artículos le permitirá a la escuela de su hijo crear un plan con usted para proveer comidas y bocadillos seguros y apropiados a su niño mientras esté en la escuela.

    Su participación en este proceso es muy importante. Cuanto antes proporcione este formulario firmado y completado a la escuela de su hijo, cuanto antes el Programa de Nutrición Escolar y su personal puedan preparar la comida que su hijo necesita. Su firma es requerida para que su escuela tome acción en la Declaración Médica.

    Siga estos pasos para comenzar:

    1.        Complete todas las secciones de la PARTE A de la Declaración Médica.

    2.        Lleve la Declaración Médica al pediatra o al médico de cabecera de su hijo / enfermera / asistente de médico y pídale que complete la PARTE B.

    3.        DEVUELVA LA DECLARACIÓN MÉDICA COMPLETADA CON LAS FIRMAS DE AMBOS PADRES / TUTORES Y AUTORIDAD MÉDICA, AL MAESTRO DE SU NIÑO, DIRECTOR, ENFERMERO, GERENTE DE CASO DE EDUCACIÓN ESPECIAL O SECCIÓN 504 DIRECTOR DE CASO, ADMINISTRADOR DE NUTRICIÓN ESCOLAR O PERSONAL DE LA ESCUELA QUE DIO USTED LA FORMA EN BLANCO.

    4.        Pregunte a la escuela cuando un equipo, incluido usted, el Administrador de Nutrición Escolar del sistema escolar y otros, se reunirán para considerar la información proporcionada en el formulario. También puede invitar a la reunión a personas de la comunidad que estén bien informados sobre los problemas de alimentación y nutrición de su hijo. Éstas serían personas que podrían ayudar al personal de la escuela a diseñar un plan escolar para sus hijos, como el pediatra, la enfermera, el patólogo del habla, el terapeuta ocupacional, el dietista registrado o el asistente de cuidado personal.

     

    PART B – RECOGNIZED MEDICAL AUTHORITIES             (Licensed physician, physician assistant, and nurse practitioner)

    A Recognized Medical Authority’s signature is required for students with a disability. Schools cannot change food textures, make food substitutions, or alter a student’s diet at school without proper documentation from the healthcare providers.   Meal modifications are implemented based on medical assessment and treatment planning and must be ordered by a recognized medical authority.

    Please consider the following as you complete PART B of the Medical Statement:

    1)       Complete all sections of PART B. Completion of all items will streamline efficient care of the student at school.

    2)       Be as specific as possible about the nature of the student’s physical or mental impairment, its impact on the student’s diet and major life activities that are affected.  In the case of food allergy, please indicate if the student’s condition is a food intolerance, an allergy that would affect performance and participation at school (e.g., severe rash, swelling, and discomfort), or a life-threatening allergy (e.g., anaphylactic shock).

    3)       If your assessment of the child does not yield sufficient data to make a determination about food substitutions, consistency modifications, or other dietary restrictions, please refer the child/family to the appropriate health care professional for completion of the assessment. Schools do not routinely have instrumentation and/or staff trained for a comprehensive nutrition and feeding assessment and must partner with community providers to meet a student’s unique feeding and nutrition needs.

    4)       Attach any previous and/or existing feeding/nutrition evaluations, care plans, or other pertinent documentation housed in the student’s medical records to the Medical Statement for parent/guardian delivery to the school.

    5)       Consider being available to consult with the student’s mealtime planning team as it implements the feeding/nutrition care plan.

     

    PART C – SCHOOL NUTRITION ADMINISTRATOR and IEP/504 REPRESENTATIVE                  

    Please consider the following as you complete PART C of the Medical Statement:

    Signature of the School Nutrition Administrator and 504 Coordinator or IEP Case Manager/EC Program representative indicates the medical statement has been received, reviewed, and a plan to address the student’s unique mealtime needs is being developed/implemented.

    USDA Nondiscrimination Statement

    De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA.

    Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] llamando al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.

    Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html  y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por:

    (1)     correo: U.S. Department of Agriculture           Office of the Assistant Secretary for Civil Rights          1400 Independence Avenue, SW          Washington, D.C. 20250-9410;

    (2)     fax: (202) 690-7442; o

    (3)     Correo electrónico: program.intake@usda.gov.

    Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.

     


    Declaración Médica para Estudiantes con Necesidades Únicas para Comidas Escolares

    Una vez llenado completamente, este formulario da a las escuelas la información requerida por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), la Oficina de Derechos Civiles de los Estados Unidos (OCR) y la Oficina de Servicios de Rehabilitación y Educación Especial (OSERS) de los EE. Consulte "Orientación para completar la declaración médica para estudiantes con necesidades únicas de comidas para comidas escolares" (página anterior) para obtener ayuda para completar este formulario.

    PARTE A (Para ser completado por el padre / tutor)

    INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

    Apellido:

    Nombre de pila:

    Segundo nombre:

    Fecha de nacimiento:

    Colegio:

    Grado:

    Identificación del Estudiante#:

    SELECCIONE las comidas y / o bocadillos proporcionados por la escuela en los que este estudiante participará:

    o Programa de Desayuno Escolar                     o Programa Nacional de Almuerzos Escolares

    o Programa de refrigerios después de la escuela

    o Programa de Cena Después de la Escuela   o Programa de Frutas y Verduras Frescas

    PADRE/TUTOR

    INFORMACIÓN DE CONTACTO

    Nombre del PADRE / GUARDIAN:

    Dirección de correo:

    Ciudad:

    Estado:

    Código postal:

    Teléfono del trabajo:

    Teléfono de casa:

    Teléfono móvil:

    Correo electrónico:

    Describa las preocupaciones que tiene sobre las necesidades nutricionales de su estudiante en la escuela:

     

    Describa las preocupaciones que tiene acerca de la capacidad de su estudiante para participar de manera segura en la hora de comer en la escuela.

     

    ¿El estudiante ya tiene un Programa de Educación Individualizado (IEP)?

    o      o NO

    NOTA: Las necesidades únicas de la hora de comer para los estudiantes sin IEP, 504 o discapacidad, pero con preocupaciones generales de salud, se tratan dentro del patrón de comidas a discreción del Administrador de Nutrición Escolar y las políticas del distrito escolar.

    ¿El estudiante ya tiene un Plan 504? o      o NO

     

    Consentimiento del padre / tutor

    Estoy de acuerdo en permitir que el proveedor de atención medics de mi hijo y el personal de la escuela se comuniquen cuando sea necesario con respecto a la información en este formulario.

     

     

     

     

    Firma del Padre / Tutor                                                                                                                   Fecha

    Por favor devuelva esta Declaración Médica completamente completada con las firmas de ambos padres / guardián y autoridad médica, al maestro de su hijo, director, enfermera, administrador de casos de Educación Especial o administrador de casos de la Sección 504, Administrador de Nutrición Escolar o la persona del personal escolar que le dio El formulario en blanco.

                               

     


    STUDENT NAME:  

     

    STUDENT ID#:    

     

     





    PART B (To be completed by a RECOGNIZED MEDICAL AUTHORITY, i.e., Licensed physicians, physician assistants, and nurse practitioners)

    Describe the student’s physical or mental impairment:

     

    Explain how the impairment restricts the student’s diet:

     

    Major life activities affected:

    Select all that apply.

    o Walking     o Seeing         o Hearing       o Speaking      o Performing manual tasks  

    o Learning    o Breathing    o Self-Care     o Eating/Digestion

    o Other (please specify):

     

     

    Is this a Food Allergy?                   o YES         o NO    

     

    Is this a Food Intolerance?            o YES         o NO

    If student has life threatening allergies* check appropriate box(es):

    *Students with life threatening food allergies must have an emergency action plan in place at school.

    o Ingestion           o Contact             o Inhalation

    Specify any dietary restrictions or special diet instructions for accommodating this student in school meals:

     

     

    For any special diet, list specific foods to be omitted and the recommended substitutions.

    (You may attach a separate care plan)

    Foods to be Omitted  

    è

    Recommended Substitutions

    Foods to be Omitted

    è

    Recommended Substitutions

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

                                   

     

    Designate safest consistency requirement for FOOD:

    Designate safest consistency requirement for LIQUIDS:

    o Pureed       o Mechanical Soft

    o Ground      o Chopped

    o Other (please specify):

    o Clear Liquid       o Nectar-thick  

    o Full Liquid         o Honey-thick

                                    o Pudding-thick

    o Other (please specify):

    Other comments about the child’s eating or feeding patterns, including tube feeding if applicable:

     

    *NOTE* If your assessment of the child does not yield sufficient data to fully complete the above sections applicable to the student’s mealtime needs, please refer the child/family to the appropriate health care professional for completion of the assessment.

             

     

    Signature of Recognized Medical Authority*

     

    Printed Name

     

    Phone Number

    (          )

    Date

     

    * A recognized medical authority in N.C. includes licensed physicians, physician assistants and nurse practitioners.

     

    PART C (To be completed by SCHOOL DISTRICT ADMINISTRATORS)

    NOTES: (School Nutrition or other School Program staff)

    School Nutrition Administrator’s Signature:               Date:

    IEP/504 Coordinator Signature:                                           Date: